Reacción anafiláctica

Los síntomas de anafilaxia generalmente tienen su inicio dentro de minutos, pero ocasionalmente ocurrir hasta una hora después de la exposición a alergénico.

Los estudios relevados en relación a la anafilaxia post vacunación se han basado sobre diferentes definiciones, por tal motivo los datos obtenidos no pueden ser comparables para definir las tasas de incidencia de anafilaxia después de vacunación. Se estima que se presenta un episodio de anafilaxia asociada a vacunación en un rango de 1-10 por cada millón de dosis distribuidas dependiendo de la vacuna estudiada.

Los síntomas de anafilaxia, generalmente, tienen su inicio dentro de los primeros minutos, pero ocasionalmente ocurrir hasta una hora después de la exposición a alergénico. Cuanto más rápido es el comienzo, más grave es el caso. En la mayoría de los casos, los síntomas pueden seguir un curso monofásico, pero aproximadamente el 20 % de los eventos están en carácter bifásica.

En términos generales, la anafilaxia es definida como un síndrome clínico que se caracteriza por aparición repentina inmediata (inicio de minutos a menos de una hora) o tardía (4 a 8 hs) de signos y síntomas con compromiso de múltiples sistemas orgánicos (a medida que avanza el cuadro, existe un mayor compromiso cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal).
Se la clasifican según criterios clínicos mayores y menores.

Criterios mayores:
Dermatológica o mucosa:

• Urticaria generalizada (ronchas) o eritema generalizado.
• Angioedema, localizada o generalizada.
• Prurito generalizado con erupciones en la piel.

Cardiovascular:

• Hipotensión.
• El diagnóstico clínico de choque no compensada, indicado por la combinación de al menos 3 de los siguientes: taquicardia; tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos; el volumen de pulso central reducido; disminución del nivel de conciencia o pérdida del conocimiento.

Respiratorio:

• Sibilancias bilateral (broncoespasmo).
• Estridor.
• Edema de vía aérea superior (labios, lengua, garganta, úvula , o la laringe).
• Insuficiencia respiratoria definido por  2 o más de los siguientes: taquicardia, tiraje, cianosis o quejido.

Criterios menores:
Dermatológica o mucosa:

• Prurito generalizado sin erupciones en la piel.
• Urticaria  localizada en el sitio de inyección.
• Síndrome de ojo rojo.

Cardiovascular:

• Reducción de la circulación periférica, debe presentar  la combinación de al menos 2 de los siguientes:  taquicardia; tiempo de llenado capital mayor a 3 segundos sin hipotensión, disminución del nivel de conciencia.

Respiratorio:  

• Tos seca persistente.
• Voz ronca.
• Dificultad para respirar sin sibilancias o estridor.
• Sensación de cierre de la garganta.
• Estornudos, rinorrea.

Gastrointestinal:

• Diarrea.
• Dolor abdominal.
• Náuseas.
• Vómitos.

Nivel de certeza diagnóstica: [J Allergy Clin Immunol 2010;125:5161- 81]

Nivel 1
≥ 1 criterio mayor dermatológico mas
≥ 1 criterio mayor  cardiovascular y / o ≥ 1 criterio mayor respiratorio.

Nivel 2
≥ 1 criterio mayor cardiovascular y ≥ 1 criterio mayor respiratoria grave o
≥ 1 criterio mayor cardiovascular o respiratoria más
≥ 1 criterio menor que involucre  ≥ 1 sistema diferente ( cardiovasculares o respiratorias ) o
≥ 1 criterio mayor dermatológico) y ( ≥ 1 criterio menor respiratorio  y/o  criterio menor cardiovascular).

Nivel 3
≥ 1 criterio menor cardiovascular o respiratoria mas
≥ 1 criterio menor  de cada una de ≥ 2 sistemas diferentes categorías.

Debe presentar al menos uno de los siguientes criterios. (Manual de vacunador Argentina).

Criterio 1: Inicio súbito (minuto o pocas horas), con afección de piel y mucosas al menos uno de los siguientes síntomas:

• Compromiso respiratorio (disnea, sibilancia, estridor, hipoxemia).
• Disminución de la TA sistólica o hipoperfusión (sincope, hipotonía, incontinencia).

Criterio 2: Dos o más de los siguientes síntomas que ocurren rápidamente después de la exposición.

• Afectación de la piel y mucosa (urticaria, enrojecimiento, prurito, angioedema).
• Compromiso respiratorio.
• Disminución de la TA sistólica o síntomas asociadas a hipotensión.
• Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómitos).

Criterio 3: Disminución de la tensión arterial tras la exposición.

• Lactantes de 1 mes a 12 meses: tensión arterial
• Niños de 1 año a 10 años: tensión arterial (< 70 mmHg + (edad en años x 2).
• Niños > 11 años: tensión arterial sistólicas < 90 mmHg o descenso 30 % de su tensión.

Diagnósticos diferenciales

Los componentes de las vacunas que  pueden funcionar como alérgenos y causar anafilaxia son: 

Ovoalbúmina
La ovoalbúmina es la principal proteína de la clara del huevo. Las vacunas triple viral (MMR),  contra la fiebre amarilla y la influenza, son cultivadas en huevos embrionados de gallina, y por lo tanto la presencia de trazas de ovoalbúmina en estas vacunas no se puede excluir.
De acuerdo con las recomendaciones de la Royal College of Pediatría y Salud Infantil ( RCPCH ) y la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica ( BSACI ) (2000), sólo a los niños con una historia de reacciones cardio respiratorias (después de la exposición a los huevos) y los niños alérgicos al huevo (presentan antecedentes de asma crónica activa que requiere corticoides inhalados y demás medidas profilácticas para controlar los síntomas), necesitan asistir a un hospital para recibir la vacuna MMR para monitorización de la presencia de síntomas cardio respiratoria.

Antibióticos: neomicina , estreptomicina y polimixina
Como conservante algunas vacunas pueden contener antibióticos (generalmente la neomicina). La presencia de anafilaxia anterior a la neomicina , estreptomicina o polimixina , aunque muy poco frecuente, son contraindicaciones para la administración de las vacunas que contienen el antibiótico respectivo.
Muy a menudo, la alergia a la neomicina se presenta como una dermatitis de contacto, lo que no impide la inmunización.

Gelatina
La gelatina se la puede utilizar como estabilizador, se prepara mediante la hidrólisis de colágeno a partir diversas fuentes animales.  Las vacunas que pueden contener gelatina son la dTpa y la triple viral (MMR).
El CDC recomienda que los niños con antecedentes de anafilaxia a la gelatina o productos que contienen gelatina deben ser vacunados con precaución

Levadura
La vacuna contra hepatitis B (Engerix) y el virus papiloma humano tetravalente (Gardasil) se preparan a partir de cultivos celulares de cepas recombinantes de  Saccharomyces cerevisiae.
El CDC considera que aquellas personas que presentaron reacción anafiláctica tras la ingestión de la levadura tienen contraindicado la administración de vacunas que contengan levadura.

Látex
El CDC recomienda que las vacunas suministradas en viales que contienen caucho natural no deben ser administrada en personas con historia de anafilaxia al látex, a menos que el beneficio de vacunación sea mayor que el riesgo de una reacción alérgica potencial.

Reporte de anafilaxia de las vacunas
El número de estudios publicados sobre incidencia de anafilaxia como eventos adversos post vacunación es limitado.

Algunos datos:

• Vacuna  monovalente contra el sarampión (incidencia estimada de anafilaxix 12 por cada 100.000 dosis).
• MMR (1 por cada 100.000 dosis).
• Vacuna cuadrivalente de HPV (2,6 por 100.000  a 1,7 por millón de dosis).

Después de la administración de 7,5 millones de vacunas (incluida DT , DTP , DTPa , DTP- IPV , Td , Influenza , Hepatitis A, Hepatitis B, Hib , IPV , OPV , MMR y varicela) en el rango de edad 0-17 años, sólo cinco casos fueron identificados como anafilaxia, de los cuales tres se consideraron como posibles y dos casos como probables. El riesgo estimado de anafilaxia post vacunación (incluidos los 5 casos) fue de 0,65 por millón de dosis.

Tratamiento  anafilaxia

La adrenalina es la piedra angular del tratamiento. Todas las directrices nacionales publicadas relacionadas a anafilaxia recomiendan el uso de adrenalina como el tratamiento de primera elección. El retraso en su uso está asociado a mal pronóstico y la falta de su uso con mortalidad.

Vía de administración
Se prefiere la vía intramuscular, debido a que es rápidamente biodisponible y alcanza la concentración máxima plasmática en menor tiempo cuando se lo compara con la administracion subcutánea.
El lugar de aplicación es el músculo vasto lateral (lado lateral del muslo) se lo prefiere debido que llega a niveles séricos mayores en comparación con la aplicación en el musculo deltoides.

Dosis recomendada
La adrenalina debe ser administrarse en una dilución 1:1000 con una dosis de 0,01 mg / Kg., hasta un máximo de 0,5 mg /kg.
La OMS recomienda las siguientes dosis:

• Menor que 2 años: 0,0625 ml.
• 2-5 años : 0.125 ml.
• 6-11 años : 0,25 ml 
• Mayores de 11 años: 0.5 ml

La misma dosis puede repetirse cada 10 minutos, en el caso de respuesta insuficiente.

Los pacientes que presenten anafilaxia refractaria a dosis múltiples de adrenalina o que se encuentre en shock profundo, deben ser trasladados a un Hospital de alta complejidad para administrar adrenalina por vía EV. 
El uso de antihistamínicos no se da de primera línea ya que no controla los síntomas de anafilaxia. Se indica en los casos de urticaria y/o angioedema.
Los corticoides se utilizan tempranamente después de la adrenalina y del antihistamínico para prevenir recurrencias de los síntomas. Se deben utilizar por 3 a 4 días.
La indicación de oxigeno es para aquellos pacientes que presentan cianosis, disnea o sibilancias.
Los broncodilatadores se indican para aquellos pacientes que presentan broncoespasmo y no mejoran con la adrenalina.
Para reducir el riesgo de anafilaxia posterior a la vacunación, verificar si hay contraindicaciones para recibir la vacuna indicada: si tiene alergias conocidas, en casos de no tener antecedentes previos, se recomienda como medida preventiva realizar observación durante 15 minutos post vacunación.
Se debe recordar que frente a un cuadro de anafilaxia en el que los síntomas mejoran o no de forma espontanea, los pacientes deben quedarse en observación medica.

Bibliografía

• Manual del vacunador del Ministerio de la Nación Argentina 2011.
• Anaphylaxis after vaccination of children: Review of literature and recommendations for vaccination in child and school health services in Belgium.  A. Vanlander, K. Hoppenbrouwers/Vaccine 32 (2014) 3147–3154.
• Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations onimmunization: recommendations of the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP). MMWR 2011;60(RR02):1–60.